□李坤泽（山东大学）

近日，四川省人民医院发生的一起医疗事故引发广泛关注。患者翟女士因肩伤就医，却因CT影像录入错误被误诊为“特发性肺间质纤维化”这一“绝症”，服药3个月后直到复查才发现真相。这一事件令人咋舌，看似严谨的医疗体系，为何会出现如此严重的失误？（8月19日 澎湃新闻）

瑞士奶酪理论常被用于解释复杂系统中的事故成因。该理论把系统的各个环节比作一片片奶酪，每片奶酪上都有一些随机分布的“洞”代表缺陷或失误。正常情况下，这些“洞”不会排成一列，因而不会导致严重后果。然而，一旦各个环节的“洞”巧合地对齐，危险就会像光线一样射透所有漏洞，导致事故发生。

在此次事件中，多个环节的“洞”就不幸排列在了一起。从另一患者误入检查室开始，身份核对就出现了漏洞。医师在检查前未能仔细确认患者身份，导致错误的CT影像被录入。接着，后续重新检查的正确影像未能在系统里自动覆盖错误数据，使得错误得以保留。最后，初诊医生在诊断时也没有仔细比对历史影像或进行进一步核实，让错误的CT影像误导了诊断结果。就这样，一道道防线接连失守，误诊的悲剧最终发生。

这样的失误对患者造成的伤害是巨大的。翟女士原本只是肩伤，却意外被宣判“绝症”，一家人陷入痛苦与绝望之中。三个月的错误服药，不仅让患者承受身体上的不适，更带来了沉重的精神压力。即使目前各项检查显示身体无明显异常，但错误用药的潜在风险以及患者遭受的精神创伤，岂是轻易就能抹去的？

院方虽已致歉，并表示将严肃处理相关人员，但这远远不够。此次事件是一记沉重的警钟，提醒所有医疗机构必须深刻反思医疗流程中的安全隐患，全面排查并修补医疗流程中的每一处“洞”。一方面，要加强内部管理，优化操作流程，通过技术手段和制度约束，确保患者信息准确无误；另一方面，要强化对医护人员的培训，提高其责任心和专业素养，严格落实各项操作规范。多一份细心和谨慎，多一次核对和询问，也许就能避免这样的悲剧重演。

医疗安全的底线，从来不是“不出大事”，而是“不放过小事”。一张“乌龙”CT的背后，藏着多少被忽视的细节？当“严谨”成了墙上的标语，当“核对”成了嘴上的流程，那一层层看似坚固的“奶酪”，早晚会被更多漏洞蛀空。希望这场风波过后，医院补的不只是通报里的“严肃处理”，更是每个环节里那些能挡住错误的“补丁”。毕竟，谁也不想成为下一个被危险射中的人。

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